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心脏叩诊

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心脏叩诊可确定心界,判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸廓内的位置。心脏不含气,不被肺掩盖的部分叩诊呈实音(绝对浊音),其边界为绝对浊音界;心脏两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈浊音(相对浊音)。叩诊心界是指心脏相对浊音界,反映心脏的实际大小。(一)叩诊方法如被检者取仰卧位,检查者则立于被检者右侧,左手叩诊板指与心缘垂直(与肋间平行)。被检者取坐位时,宜保持上半身直立姿势,平稳呼吸。检查者面对被检者而坐,左手叩诊板指一般与心缘平行(与肋骨垂直),但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法。心界的确定宜采取轻(弱)叩诊法,以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。(二)叩诊顺序心脏叩诊先叩左界,从心尖搏动最强点外2~3cm处开始,沿肋间由外向内,叩诊音由清变浊时翻转板指,在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上,叩至第二肋间,分别标记。然后叩右界,先沿右锁骨中线,自上而下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界,向上移一个肋间,分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界,并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线,用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离,以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离,并作记录。心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度,采取适当力度,用力要均匀,过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小。(三)正常心浊音界正常人心脏左界在第二肋间几乎与胸骨左缘一致,第三肋间以下心界逐渐形成一个向外凸起的弧形,在第五肋间处距前正中线最远。右界除第四肋间处稍偏离胸骨右缘外,其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常心脏第五肋间相对浊音界与前正中线的距离为7~9cm(左锁骨中线距前正中线为8~10cm)。(四)心浊音界各部的组成心脏左界第二肋间处相当于肺动脉段,第三肋间为左心耳,第四、五肋间为左心室。右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第三肋间以下为右心房。心上界相当于第三肋骨前端下缘水平,第二肋间以上又称心底部浊音区,相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交接处向内凹陷,称为心腰。心下界由右心室及左心室心尖部组成。(五)心浊音界的变化及其临床意义心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。1.心脏病变。(1)左心室增大:心左界向左下扩大,心腰加深接近直角,使心脏浊音区呈靴形,或称“主动脉型”。此情况可见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。(2)右心室增大:轻度增大时仅心脏绝对浊音界增大,相对浊音界增大不明显。显著性增大时,相对浊音界向两侧扩大,但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位,因此向左增大较显著。常见于肺源性心脏病等。(3)左、右心室增大:心浊音界向两侧扩大,且左界向左下扩大,呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。(4)左心房增大:左心房显著增大时,胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大,使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狭窄时,左心房及肺动脉均扩大,心腰部饱满或膨出,心脏浊音界的外形成为梨形,或称“二尖瓣型”。(5)主动脉扩张或升主动脉瘤:第一、二肋间心浊音区增宽,常伴收缩期搏动。(6)心包积液:心包积液达一定量时,心脏浊音界向两侧扩大,其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同,坐位时呈三角烧瓶形。但患者取仰卧位时,心底部浊音区明显增宽,心尖部浊音区可变小。这种心脏浊音界随体位改变而变化的特点,是鉴别心包积液还是全心扩大的要点之一。2.心外因素。(1)胸壁较厚或肺气肿时,心浊音界变小,重度肺气肿时可能叩不出心浊音界。(2)心脏邻近存在可产生浊音的病变时,如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大,心脏浊音区与胸部病变浊音区可重叠在一起,使心脏本身的浊音区无法辨别。(3)大量胸腔积液、积气:患侧的心界叩不出,健侧心浊音界外移。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤:可使膈抬高,心脏呈横位,叩诊时心界向左扩大。(5)胃内含气量增多时,Traube鼓音区增大,可影响心脏左界下部叩诊的准确性。(六)心电图对心肌梗死的定位诊断心肌梗死的基本病变是心肌坏死,而Q波正是反映心肌坏死的主要心电图指标,故而又称“坏死性Q波”。由于病理性Q波对心肌梗死具有诊断价值,特别是回顾诊断陈旧性心肌梗死,更是主要根据,因而又称“诊断性Q波”。心电图对心肌梗死部位的诊断,一般是以坏死型Q波出现于哪些导联为依据:①下壁心肌梗死:坏死型Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联右冠状动脉或左回旋支;②前间壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V1、V2(V3)导联左前降支;③前壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V3~V5导联左前降支;④广泛前壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V1~V5(V6、Ⅰ、aVL)导联左前降支;⑤侧壁心肌梗死:坏死型Q波出现在Ⅰ、aVL、V5、V6导联左前降支或左回旋支;⑥正后壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V7~V9导联左回旋支或右冠状动脉;⑦右室心肌梗死:坏死型Q波出现在(V1)V3R~V6R导联右冠状动脉。以上就是常见的7种心肌梗死对应的心电图表现,可作为心肌梗死的初步判断。异常Q波的出现不一定都提示心肌梗死,例如出现感染、心血管意外时,可出现短暂QS波或Q波,但缺乏典型演变过程,很快可以恢复正常。预激综合征心电图在某些导联上也可出现“Q”或“QS”波,右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波,结合患者病史和临床资料一般不难鉴别。注:此文由中公小编编辑

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